脳性まひ（5才）尖足：治療フローとチェックリスト

結論：単独療法ではなく、保存（装具＋PT）→ ボトックス併用 → 必要なら手術の順に、6〜12週ごとに評価し直して微調整するのが最短距離です。

意思決定フロー（現場運用用）

目的設定（例：6か月で「かかと接地で10m独歩」）
初期評価（2〜4週内）
・ROM（足関節背屈角・固定拘縮）／痙縮（Tardieu/MAS）／立位・歩容（GMFCS・転倒）／装具適合（AFO角度・当たり）／合併症（嚥下・呼吸・てんかん・鎮静リスク）
保存療法（8〜12週）
・毎日ストレッチ（背屈30–60秒×3–5回/日）
・AFO常用（学校・家庭）＋ナイトスプリント検討
・週1–2回のPT（背屈筋強化・立位/重心移動・プレ歩行）
中間評価（8–12週） → 改善十分？
・はい：保存継続（3か月ごと再評価）／いいえ：ボトックス適応検討
ボトックス適応（固定変形なし／標的筋同定／鎮静安全／家庭で装具・ストレッチ継続可）
ボトックス施行
・直後2–4週：シリアルキャスト or 装具で背屈位保持
・6–12週：集中PTで正しい歩容の学習（動画記録推奨）
・家庭：毎日ストレッチ＋AFO常用
効果判定（6–12週） → 目標に近づいた？
・はい：4–6か月間隔で必要最小量を再投与＋装具/PT継続
・いいえ：投与筋・用量見直し or ギプス併用／それでも不十分→ 手術評価
手術評価（整形・学童期目安）
・適応サイン：固定拘縮・骨変形／AFO不耐／痛み・転倒多い／保存+BoNTで未達／年齢6–8歳以降
フォローアップ（半年ごと：ROM・歩容・目標到達度を総合再評価）

治療オプションの比較（要点）

治療法	メリット（利点）	デメリット（課題）
ボトックス療法	痙縮軽減→可動域↑／歩容・バランス↑。装具・PTを「効きやすく」するブースト効果。変形進行の遅延・手術延期に寄与。	効果は一時的（概ね3–4か月）。反復注射（4–6か月間隔）と鎮静が負担。投与筋の一過性筋力低下、稀に嚥下・呼吸への影響。長期反復では筋発達への配慮が必要。
装具療法（AFO）	足関節を中立〜背屈位に保持し、かかと接地を促進。持続的ストレッチで短縮・拘縮を予防。BoNT後の効果維持に有効。	痙縮自体は低下しない。長期固定で筋力低下・皮膚トラブルの可能性。成長に合わせた再作製が必要。
理学療法（PT）	ストレッチで柔軟性維持、背屈筋・体幹の強化、歩行・バランスの運動学習。BoNT併用で相乗効果。	即効性は乏しく継続が命。強い痙縮単独では限界。家庭での実施が不十分だと効果減。
ギプス固定	背屈位での持続伸張により短縮筋を伸ばす。BoNT直後の可動域改善を後押し。	入浴・活動制限、皮膚トラブル。効果は一時的で、維持には装具・PTが必要。通院負荷。
手術（アキレス腱延長等）	尖足変形を根本是正。装具依存度↓、歩行安定・痛み軽減。適切時期なら機能改善が大きい。	侵襲あり（麻酔・感染等）。術後筋力低下や過矯正リスク、再拘縮可能性。長期リハ・フォロー必須。

家庭と外来のチェックリスト（印刷OK）

項目	具体内容	実施者	頻度/期日	確認
目標設定	6か月目標（例：かかと接地で10m独歩）を紙に明記して共有	家族＋主治医	初回外来	□
毎日ストレッチ	膝伸展位で足関節背屈30–60秒×3–5回/日（痛みは避ける）	家族	毎日	□
AFO装着	学校・家庭で常用。赤み・当たりを毎日チェック。必要に応じナイトスプリント	家族	毎日	□
週次PT	背屈筋強化、立位・重心移動、プレ歩行。注射後6–12週は集中PT	PT	週1–2回（集中的期は週2–3）	□
8–12週再評価	ROM/痙縮/歩容/装具当たりを再評価、方針更新	医療チーム	開始後8–12週	□
BoNT適応説明	目的・効果持続（概ね3–4か月）・副作用・鎮静の説明、家庭での実施体制確認	医師	適応時	□
BoNT後保持	2–4週：シリアルキャスト or 装具で背屈位保持	PT/装具士	注射直後〜	□
学校連携	装具・休憩・体位変換などの配慮事項を共有	家族	学期ごと	□
手術カンファ	固定拘縮/痛み/転倒/未達なら整形評価へ	チーム	必要時	□

ボトックスに関するよくある誤解と実務ポイント

「打つと余計に固くなる？」 基本は効果消失で元の痙縮に戻るだけ。大切なのは効いている間に装具＋集中PTで運動学習を積み、効果後も改善を残すこと。
「筋力が育たない？」 投与筋は一過性の筋力低下あり。だから背屈筋・体幹の筋トレを同時に増やす。使い方次第で発達のブースターになる。
再投与は4–6か月目安。ただし「定期便」ではなく、背屈角・転倒・歩容動画など客観指標で可否判断。

家庭ルーティン（平日15〜20分）

朝：装具の赤み・ベルト確認（1分）
夕：ストレッチ計5分 → 立位重心移動ゲーム3分 → つま先上げ10回×2（3分）
入浴： 温めた後に優しくストレッチ1分
週末： 公園でかかと接地意識の短距離歩行＋動画記録（10–20秒）

受診の目安（白旗を上げよう）

安静時痛・夜間痛、急な腫れ/発赤、装具圧迫の水ぶくれ
急に歩けなくなった／転倒が増えた
てんかん・嚥下・呼吸の異変（ボトックス前後の鎮静期含む）

※本ページは医療的助言ではなく、主治医・PT・装具士との話し合いのための実務テンプレートです。個別の医療判断は必ず担当医にご相談ください。